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Soplos

Los soplos cardíacos pueden ser sistólicos, diastólicos o continuos. El soplo debe analizarse por su tono, intensidad y momento o duración. Los soplos de tonos muy altos se oyen muy bien (a veces únicamente) con el diafragma del fonendoscopio, mientras que los de tono muy bajo se oyen mejor (a veces únicamente) con la campana. Los soplos se clasifican según su intensidad (v. tabla 197-3 ).

Volver a puntos clave    Soplos sistólicos. Los soplos sistólicos se dividen en soplos de eyección (debido al flujo turbulento a través de válvulas de salida estrechadas o irregulares) y de insuficiencia o soplos de derivación (flujo en las cavidades que, durante la sístole, presentan una menor resistencia).

Los soplos de eyección suelen ser más intensos y largos cuanto mayor es la obstrucción al flujo. Por el contrario, los soplos holosistólicos tienden a ser más fuertes con la insuficiencia y derivación de alta velocidad y bajo volumen. Los soplos de eyección tienen un carácter creciente-decreciente. La fase creciente se prolonga a expensas de la fase decreciente, cuanto mayores son la estenosis y la turbulencia.

El soplo de eyección de la estenosis aórtica suele oírse muy bien en el 2.º espacio intercostal, a la derecha del esternón. Se irradia hacia la clavícula derecha y a ambos lados del cuello y puede acompañarse de un frémito sistólico. El soplo de la estenosis aórtica en el anciano, a veces se oye sólo en la punta del corazón y en el cuello, siendo débil o inaudible en la zona aórtica (el mecanismo de esta distribución del soplo no se conoce).

El soplo de eyección de la miocardiopatía hipertrófica obstructiva suele oírse mejor en la parte media o baja del borde esternal izquierdo y aumenta con la maniobra de Valsalva y en bipedestación. Esto se debe al menor volumen de llenado ventricular izquierdo y, por tanto, a la mayor aposición de la valva anterior de la válvula mitral al tabique hipertrofiado. Al contrario que el soplo de la estenosis aórtica, éste no suele irradiarse al cuello. El soplo de eyección de la estenosis pulmonar se ausculta mejor a la izquierda del esternón, en el segundo espacio intercostal y no se irradia ampliamente, como el soplo aórtico.

Los soplos de eyección sistólica pueden presentarse sin obstrucción hemodinámicamente significativa del tracto de salida. Los lactantes y niños normales tienen con frecuencia una leve turbulencia del flujo, que produce soplos de eyección suaves. En los ancianos muchas veces hay soplos de eyección debido a esclerosis valvular y vascular. En las personas de edad con fuertes soplos de eyección, arterias carótidas rígidas e hipertensión (que produce una HVI) pueden utilizarse técnicas no invasivas como la ecocardiografía Doppler para descartar una estenosis aórtica calcificada. Análogamente, en la infancia pueden faltar los signos físicos típicos de la estenosis aórtica, con excepción de un soplo sistólico. De nuevo, la ecocardiografía Doppler tiene un gran valor para distinguir la obstrucción grave y leve del tracto de salida.

Durante el embarazo, muchas mujeres presentan suaves soplos de eyección en el 2.º espacio intercostal, a la derecha o a la izquierda del esternón, debido al aumento de la velocidad del flujo a traves de estructuras normales, como consecuencia del aumento fisiológico del volumen sanguíneo y del gasto cardíaco. Si el embarazo se complica con una anemia grave, los soplos pueden exagerarse considerablemente.

La insuficiencia mitral se oye muy bien en la punta del corazón, con el paciente en decúbito lateral izquierdo. El soplo se irradia hacia la axila izquierda y, si varía en intensidad, tiende a aumentar durante la sístole, hasta R2. Comienza en R1 si las valvas son incompetentes durante toda la sístole, por fibrosis o destrucción, pero, si la regurgitación se produce más adelante en la sístole (p. ej., en algunos casos de alteración geométrica del aparato valvular por dilatación de la cavidad, en la dinámica alterada por isquemia o en el miocardio fibrosado) empieza después del principio de la sístole.

La insuficiencia tricuspídea se ausculta muy bien en el borde esternal inferior izquierdo, sobre el apéndice xifoides y a veces sobre el lóbulo medio del hígado. El soplo es holosistólico, más suave que el de la insuficiencia mitral y, a diferencia de este último, aumenta con el volumen de llenado ventricular derecho, durante la inspiración. Se acompaña de ondas v de regurgitación en las venas del cuello y, a veces, con la pulsación sistólica del hígado.

El defecto septal ventricular produce un soplo holosistólico en el borde esternal izquierdo a la altura del 4.º espacio intercostal y más intenso cuanto mayor es el gradiente. El cortocircuito entre los ventrículos izquierdo y derecho es más pequeño y su intensidad disminuye al aumentar la hipertensión pulmonar, reduciendo el gradiente y la magnitud del flujo del cortocircuito y, por tanto, el soplo.

Volver a puntos clave     Soplos diastólicos. Los soplos diastólicos se deben a estenosis de las válvulas mitral o tricúspide o a regurgitación de las válvulas aórtica o pulmonar. La estenosis mitral produce un soplo apical de baja frecuencia anterior al soplo mesodiastólico, que se oye muy bien después de un ligero ejercicio, con el paciente en decúbito lateral izquierdo. Su duración es mayor que la de R3. Si el enfermo está en ritmo sinusal, la contracción auricular aumenta el gradiente durante el final de la diástole, produciendo una acentuación presistólica. Este soplo muchas veces se aísla en el lugar de impulso de la punta. La estenosis tricuspídea produce un soplo similar pero menos intenso, localizado en el 4.º y 5.º espacios intercostales, a la izquierda del esternón; su duración e intensidad aumentan con el ejercicio, la inspiración y al sentarse inclinado hacia delante, lo que aproxima el corazón anterior contra la pared torácica.

Si el soplo mitral o tricuspídeo se debe a un tumor o un trombo auricular, puede ser evanescente y puede variar con la posición y de una exploración a otra, debido al cambio de posición de la masa intracardíaca.

La insuficiencia aórtica produce un soplo decreciente, de tono elevado, de carácter soplante a lo largo del borde esternal izquierdo hacia la punta. Típicamente, se oye muy bien en el 4.º espacio intercostal a la izquierda del esternón, con el paciente inclinado hacia delante y en espiración completa. El soplo es más breve si la presión diastólica ventricular izquierda es muy alta, porque las presiones diastólicas aórtica y ventricular izquierda se igualan antes en la diástole. Si el chorro regurgitante de la insuficiencia aórtica hace vibrar la valva mitral anterior, puede producir un soplo de Austin Flint, un soplo diastólico suave, de baja frecuencia, en la punta. Este soplo suele ser mesodiastólico y hay que distinguirlo del soplo diastólico más largo de la estenosis mitral, con su intensificación presistólica.

La insuficiencia de la válvula pulmonar produce un soplo diastólico superficial, decreciente, de alta frecuencia, que se irradia hacia la mitad del borde esternal derecho y es más intenso en el 2.º espacio intercostal izquierdo, en el borde esternal. Generalmente está más localizado que el de la insuficiencia aórtica. Si se debe a una regurgitación pulmonar funcional, por la distensión del anillo valvular pulmonar como consecuencia de una hipertensión pulmonar grave en ausencia de alteración valvular pulmonar, se denomina soplo de Graham Steell.

Volver a puntos clave     Soplos continuos. Los soplos continuos se presentan durante todo el ciclo cardíaco. A medida que aumenta la resistencia de la arteria pulmonar en las lesiones por derivación, el componente diastólico disminuye gradualmente. Cuando las resistencias pulmonar y sistémica se igualan, el soplo puede desaparecer en la diástole y la sístole. Los soplos del conducto arterioso son máximos en el 2.º espacio intercostal inmediatamente por debajo del extremo medial de la clavícula izquierda, mientras que los soplos de la ventana aórtico pulmonar son centrales y se oyen a nivel del 3.er espacio intercostal. Los soplos continuos de las comunicaciones arteriovenosas sistémicas se oyen muy bien directamente sobre las lesiones, mientras que los de las comunicaciones arteriovenosas pulmonares y las estenosis de ramas de la arteria pulmonar se difunden más ampliamente por el tórax.

Los soplos continuos indican un flujo constante en una derivación durante la sístole y diástole, y pueden deberse a un conducto arterioso permeable, coartación de la aorta o de la arteria pulmonar, ventana aórtico pulmonar, estenosis de una rama de la arteria pulmonar, fístulas sistémicas o pulmonares o malformaciones congénitas, fístulas cavidad-coronarias o fístulas aortoventricular o auricular derechas. Algunas de ellas producen frémito y muchas se acompañan de signos de HVD y HVI.

(c) Manual MERCK. Manual para médicos y estudiantes.