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Imágenes de perfusión miocárdica

Las imágenes de perfusión miocárdica pueden utilizarse para la valoración inicial de ciertos pacientes con dolor torácico (es decir, sobre todo aquellos cuyo dolor es de origen dudoso) para determinar el significado funcional de la estenosis arterial coronaria o de los vasos colaterales vistos en la angiografía y para seguir procedimientos como la cirugía de derivación, angioplastia transluminal o trombólisis. Esta técnica de obtención de imágenes puede utilizarse también para estimar el pronóstico después de un IM agudo porque puede descubrir la extensión de la alteración de la perfusión que acompaña al IM agudo y la amplitud de la fibrosis por infartos previos.

En las imágenes de perfusión miocárdica generalmente se utiliza talio radiactivo (201Tl) que se comporta como un análogo del potasio. Después de la administración i.v. el 201Tl abandona rápidamente el compartimiento vascular y penetra en las células en proporción con el flujo sanguíneo inicial. Aproximadamente el 4% de la dosis entra temporalmente en el miocardio y muestra el corazón en reposo frente a la baja actividad pulmonar de fondo a su alrededor. Luego se establece un equilibrio entre el 201Tl del miocardio y el de la sangre y otras estructuras (músculo esquelético, hígado, riñones), durante el cual la concentración de 201Tl en el miocardio viable cambiará para reflejar el flujo sanguíneo regional estable. Así pues, en un enfermo que esté haciendo ejercicio, se producirán defectos de la distribución miocárdica de 201Tl en zonas no viables (p. ej., infarto, fibrosis) y en las regiones viables con disminución del flujo sanguíneo (p. ej., una zona isquémica distal a una estenosis coronaria, hemodinámicamente significativa).

Después de que el enfermo haya reposado durante varias horas, la distribución de 201Tl variará. El defecto de distribución debido a una fibrosis no viable aparecerá sin modificar. Sin embargo, las imágenes tardías de 201Tl en una zona isquémica probablemente mostrarán la desaparición o disminución del defecto inicial, si bien el 30 al 40% de los defectos que persisten en las imágenes tomadas 3 a 4 h después del ejercicio se producen en zonas isquémicas, más que en las fibrosas. La viabilidad en la mayoría de estas regiones puede verse en las imágenes repetidas después de la inyección de una pequeña dosis adicional de 201Tl, en reposo. Las imágenes obtenidas al día siguiente de la inyección inicial darán resultados similares. A pesar de estas medidas, las zonas de miocardio aletargado o en hibernación pueden seguir apareciendo como defectos.

Las complejas características de la imagen con 201Tl han estimulado el desarrollo de diversas clases de sustancias para perfusión miocárdica como tecnecio (99mTc); sestamiba, tetrofosmina y teboroxima están disponibles comercialmente (v. tabla 198-1 ) y tienen sensibilidades similares para descubrir las AC. Sobre todo la sestamiba se utiliza en muchos laboratorios.

Las dosis más altas de 99mTc (>30 mCi) pueden permitir combinar los estudios de función de primer paso (v. más adelante en Ventriculografía) con la evaluación de la perfusión. En algunos laboratorios las imágenes iniciales en reposo con 201Tl van seguidas inmediatamente por una prueba de esfuerzo con 99mTc sestamiba para disminuir el tiempo total para imágenes radioisotópicas. Los laboratorios que realizan estudios de esfuerzo y reposo con sestamiba en días distintos, pueden omitir el estudio en reposo si la prueba inicial de esfuerzo no muestra signos de perfusión anormal.

Las imágenes de perfusión miocárdica pueden verse afectadas por artefactos, algunos de los cuales se deben a la atenuación de la actividad miocárdica por los tejidos blandos de revestimiento. La atenuación por el tejido mamario en la mujer es especialmente difícil debido a la gran variabilidad individual de la cantidad de éste sobre las distintas secciones del campo de estudio. En general, los artefactos por atenuación mamaria son más visibles en las imágenes planas y afectan a las imágenes de tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT). La atenuación por el diafragma y el contenido abdominal puede producir defectos falsos de la pared inferior, muy llamativos cuando los datos de la imagen se obtienen en 360º. Los fotones de 99mTc (140 KeV) están menos sometidos a la atenuación que los fotones de menor energía (68 a 80 KeV) emitidos por el 201Tl.

El tiempo de tránsito pulmonar prolongado del 201Tl inyectado produce una mayor acumulación del isótopo en los pulmones. El hallazgo de pulmones calientes en las imágenes del 201Tl indica una disminución del gasto cardíaco. La isquemia puede ser la causa, pero este hallazgo es inespecífico. Este fenómeno es raro con medios de perfusión marcados con 99mTc.

Los ácidos grasos marcados con yodo-123 (123I) detectan el miocardio isquémico. El músculo cardíaco normal utiliza el metabolismo de los ácidos grasos como principal fuente de energía; el miocardio isquémico se desvía hacia el metabolismo de la glucosa. La distribución en reposo de los ácidos grasos marcados con radioisótopos en comparación con la de una sustancia de perfusión, puede acercarse al patrón del fluor-18-dexosiglucosa (v. más adelante, en Tomografía por emisión de positrones), como indicador de un miocardio viable y potencialmente recuperable. Estas sustancias no están todavía rutinariamente disponibles para su uso en clínica.

Otros isótopos se utilizan menos. Como el citrato de galio (67Ga) se acumula en lugares de inflamación activa, se utiliza para descubrir la presencia y gravedad de las miocardiopatías inflamatorias. Su acumulación durante la fase activa de miocarditis disminuye a medida que la inflamación desaparece. Sin embargo, el 67Ga puede no ser un monitor fiel en presencia de un tratamiento corticosteroide y es menos eficaz que la ecocardiografía bidimensional para el diagnóstico de la endocarditis bacteriana.

La 123I metayodobenzilguanidina, un análogo de los neurotransmisores, es captada y almacenada por las neuronas del sistema nervioso simpático. Las imágenes cardíacas con esta sustancia pueden ser útiles para la evaluación de enfermos con miocardiopatías y para la detección precoz de la cardiotoxicidad de la quimioterapia (p. ej., doxorubicina).

SPECT, la técnica utilizada con más frecuencia para mostrar la distribución radioisotópica en el corazón, recurre a la reconstrucción tomográfica después de la obtención de la imagen, mediante un sistema de cámara rotatoria. La actividad miocárdica se observa en planos paralelos a los ejes corto y largo del ventrículo izquierdo. Los sistemas de SPECT con cabezas múltiples permiten completar la obtención de imágenes en £ 10 min. La comparación visual de las imágenes de esfuerzo y tardías puede complementarse mediante representaciones cuantitativas. SPECT mejora la detección de las alteraciones inferiores y posteriores y de las pequeñas zonas de infarto que no pueden descubrirse como defectos persistentes de perfusión en las imágenes planas. Mejora también la identificación de los vasos responsables de los defectos. Además, puede medirse la cantidad de miocardio infartado y viable, lo que tiene valor para establecer el pronóstico. Las imágenes por perfusión miocárdica SPECT tienen una sensibilidad del 90 al 95% para las AC importantes.

(c) Manual MERCK. Manual para médicos y estudiantes.