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Síntomas y signos

Los pacientes nefrópatas asintomáticos pueden tener hipertensión o alteraciones en la sangre o la orina. Pueden referir antecedentes familiares de nefropatía (polioquistosis renal, nefropatía hereditaria). La ecografía rutinaria prenatal puede desvelar alteraciones renales en el feto.

En los pacientes sintomáticos se observa con frecuencia fiebre, malestar y pérdida de peso en caso de carcinoma renal, insuficiencia renal avanzada e IU. Entre los síntomas renales típicos destacan las alteraciones en la micción, en el volumen o el aspecto de la orina, la hematospermia en varones o el dolor, el edema y síntomas y signos inespecíficos en caso de insuficiencia renal.

La micción frecuente (polaquiuria) sin incremento del volumen urinario es un síntoma de una menor capacidad de llenado de la vejiga. Las infecciones, los cuerpos extraños, los cálculos y los tumores pueden lesionar la mucosa vesical o las estructuras subyacentes, produciendo inflamación y edema. Una discreta distensión vesical, la reducción de su elasticidad, una masa pélvica o un útero grávido reducen de forma funcional la capacidad vesical, produciendo dolor y urgencia (necesidad apremiante de orinar). Si no se orina de inmediato, se puede producir incontinencia. El volumen urinario suele ser escaso y las ganas de orinar son casi constantes hasta que se resuelve el proceso irritativo.

La poliuria (>2.500 ml/d) puede deberse a una mayor ingesta de agua (bebedores compulsivos de agua), a una diuresis osmótica (glucosuria en los pacientes con diabetes mellitus no controlada), a la disminución de la liberación de vasopresina por enfermedades hipotalámicas o de la neurohipófisis o a una menor respuesta tubular a la ADH por hipercalcemia, deficiencia de vitamina K o diabetes insípida nefrogénica adquirida o congénita (DI).

La oliguria (<500 ml/d de volumen urinario en adultos y <24 ml/kg de peso/d en niños pequeños) suele aparecer de forma aguda y se relaciona con una reducción en la perfusión renal (factores prerrenales), por obstrucción ureteral o del tracto de salida de la vejiga (factores posrenales) o por enfermedades renales primarias. Se puede producir uremia.

La anuria (<100 ml/d de orina en adultos), aunque poco frecuente, puede indicar una insuficiencia renal aguda, la fase terminal de una insuficiencia renal crónica progresiva o, en menos ocasiones, un infarto renal o necrosis cortical. También se puede relacionar con una obstrucción urinaria reversible. Una anuria prolongada determina siempre una uremia.

La nicturia (micciones durante la noche) es un síntoma anómalo, pero inespecífico, que se puede observar en ausencia de patología, como cuando se ingieren demasiados líquidos por la noche. También se puede producir en caso de retención urinaria secundaria a una obstrucción del cuello vesical (prostatismo). En menos ocasiones, la nicturia se debe a una enfermedad renal en fases iniciales y la poliuria a una menor capacidad de concentración o a la insuficiencia cardíaca o hepática, sin evidencias de alteraciones urinarias intrínsecas.

La enuresis (orinarse en la cama por la noche) se considera fisiológica durante los 2 o 3 primeros años de vida, aunque luego se convierte en un problema creciente (v. Problemas de comportamiento en cap. 262 ). Se puede deber a un retraso madurativo del sistema neuromuscular de las vías urinarias inferiores o a procesos orgánicos, como infecciones o estenosis de la uretra distal en niñas, válvulas uretrales posteriores en niños o vejiga neurógena en ambos sexos.

La disuria (micción dolorosa) indica irritación o inflamación del cuello vesical o la uretra, generalmente debida a una infección bacteriana. La persistencia de síntomas sin infección obliga a valorar la vejiga y la uretra (v. también cap. 215 ).

Los síntomas obstructivos (tenesmo, tensión, disminución de la fuerza y el calibre del chorro urinario y goteo terminal) se suelen asociar con una obstrucción distal a la vejiga. En los hombres dicha obstrucción se suele asociar con una causa prostática, siendo menos frecuente la estenosis uretral y las válvulas uretrales posteriores (que pueden ser congénitas en niños). Los síntomas similares pueden sugerir estenosis meatal en ambos sexos.

La incontinencia urinaria (pérdida incontrolable de orina) se puede deber a extrofia de vejiga, epispadias, fístula vesicovaginal, orificios ureterales ectópicos, disfunción vesical neurógena congénita o adquirida (neuropatía periférica, ictus, demencia) o lesiones por prostatectomía o parto (v. también cap. 215 ). En las mujeres la incontinencia asociada con esfuerzos físicos mínimos (toser, reírse, correr o levantar pesos) se suele deber a atrofia uretral por falta de estrógenos o a cistoceles por el envejecimiento o la distensión de los músculos del suelo de la pelvis durante el parto. La pérdida urinaria por obstrucción en el tracto de salida de la vejiga o por una vejiga flácida puede asociarse con incontinencia por rebosamiento cuando la presión intravesical supera la resistencia al flujo. En la incontinencia por rebosamiento siempre existe un volumen de orina residual.

La neumaturia (entrada de gas a la orina) es poco frecuente y suele indicar una fístula entre la vía urinaria y el intestino, pudiendo suceder como complicación de una diverticulitis con formación de abscesos, de una enterocolitis, de un carcinoma de colon o de una fístula vesicovaginal. En menos ocasiones la neumaturia se puede deber a la formación de gas por la bacteriuria.

Las alteraciones del color o el aspecto de la orina son de etiología diversa. La orina puede ser clara durante la diuresis acuosa o de color amarillo oscuro cuando se concentra al máximo por cromógenos (como urobilina). Si se descarta la excreción de pigmentos alimentarios (orina roja en general) o fármacos (orina parda, negra, azul, verde o roja), una orina no amarilla indica hematuria, hemoglobinuria, mioglobinuria, piuria, porfiria o melanoma. La orina turbia se suele observar cuando precipitan sales de fosfato amorfas en una orina alcalina, aunque con menos frecuencia sugiere una piuria por una IU. La orina lechosa puede deberse a la precipitación de fosfatos en una orina alcalina. La orina en polvo de ladrillo suele deberse a uratos precipitados en una orina ácida. El análisis microscópico y químico de la orina suele identificar la causa.

La hematuria (presencia de sangre en la orina) puede producir coloración parda o rojiza según la cantidad de sangre presente y la acidez de la orina. Una hematuria leve puede no causar un cambio en la coloración y sólo se puede detectar mediante el estudio microscópico o químico. La hematuria indolora se suele asociar con alteraciones renales, vesicales o prostáticas. En ausencia de cilindros hemáticos (que suelen indicar glomerulonefritis, v. tabla 214-1 ), una hematuria silente se puede deber a tumores vesicales o renales. Dichos tumores suelen sangrar de forma intermitente, por lo que la interrupción espontánea de la hematuria no debe hacer creer que la lesión es banal. En la nefropatía por IgA se produce también una hematuria recidivante e intermitente. Otras causas de hematuria asintomática incluyen los cálculos, la poliquistosis renal, los quistes renales, la drepanocitosis, la hidronefrosis y la hiperplasia benigna de próstata. La asociación de la hematuria con intenso dolor (cólico renal) sugiere eliminación de un cálculo por vía ureteral, aunque un coágulo por una hemorragia renal puede determinar síntomas parecidos. La hematuria asociada con disuria sugiere infecciones vesicales o litiasis.

La quiluria (linfa en la orina) se debe a la rotura de un vaso linfático, sobre todo asociada a las conexiones anómalas entre los linfáticos retroperitoneales y el sistema colector renal o a filariasis, linfoma o neoplasias ocultas.

La hematospermia (semen sanguinolento) causa menos del 2% de las consultas urológicas. La mayor parte de los casos son recidivantes, aunque algunos pacientes sólo experimentan un episodio. Suele ser idiopática, aunque algunos casos se asocian con vesiculopatía seminal infecciosa o con congestión vascular. También se relaciona con la abstinencia sexual prolongada o con coitos frecuentes o interrumpidos. Este proceso suele considerarse benigno, no asociándose en general con infecciones graves ni con tumores malignos. Sin embargo, en estos pacientes se deben descartar infecciones prostáticas y estenosis uretrales. En algunas ocasiones la hematospermia se debe a una enfermedad hematológica. El tratamiento es empírico salvo que exista una causa asociada. Algunos urólogos aconsejan administrar 250 mg de tetraciclina 4/d durante 5 o 7 d, seguidos de un suave masaje prostático.

El dolor renal se suele referir al flanco o a la espalda entre la 12.ª; costilla y la cresta ilíaca, con ocasional irradiación al epigastrio. El dolor se relaciona con la distensión de la cápsula renal, sensible al dolor, que se produce en cualquier proceso que determine hinchazón del parénquima renal (glomerulonefritis aguda, obstrucción ureteral aguda). Se suele producir intenso dolor sobre el riñón en el nivel del ángulo costovertebral entre la 12.ª; costilla y la columna lumbar. La inflamación y la distensión aguda de la pelvis renal o el uréter producen dolor en el flanco y el hipocondrio, que se irradian hacia la fosa ilíaca del mismo lado y hacia la parte superior del muslo, los testículos o los labios vulvares. El dolor es intermitente, pero no desaparece por completo entre los episodios cólicos. Las obstrucciones crónicas suelen ser asintomáticas.

El dolor vesical se suele asociar con cistitis bacterianas, es suprapúbico y se irradia hacia la uretra distal durante la micción. La retención urinaria aguda produce un intenso dolor, mientras que la crónica por obstrucción del cuello vesical o vejiga neurógena suele determinar escasas molestias.

El dolor prostático por prostatitis puede referirse como molestias vagas o como sensación de plenitud en la región perineal o rectal, aunque las enfermedades prostáticas suelen ser indoloras.

El dolor testicular por traumatismos o infecciones es generalmente grave.

El edema se debe habitualmente al acúmulo de agua y Na extracelular por alteraciones en la excreción renal, pero también se puede asociar con cardiopatías o hepatopatías. Inicialmente, el edema se puede poner de manifiesto exclusivamente por el aumento de peso, aunque luego se hace franco. El edema de origen renal se puede notar primero como tumefacción facial en lugar de por tumefacción de las partes distales del organismo. Si persiste la retención de líquidos, se puede producir anasarca (edema generalizado) con trasudados líquidos (derrames) en las cavidades pleurales y peritoneal, aunque este proceso se suele asociar con una proteinuria continua e intensa (síndrome nefrótico).

La uremia (proceso tóxico asociado con el acúmulo excesivo en la sangre de los productos del metabolismo proteico) se produce cuando se reduce el IFG a <10% del normal, con las consiguientes alteraciones en múltiples sistemas orgánicos. Se produce pérdida de peso, anorexia, debilidad, fatiga, disnea, náuseas y vómitos, prurito, retraso de crecimiento, tetania, neuropatía periférica, pericarditis y convulsiones; la mayoría de estos síntomas se pueden mejorar con diálisis o trasplante renal y una dieta apropiada.

La hipertensión puede ser secundaria a la nefropatía (alteraciones u oclusión vascular, glomerulonefritis, insuficiencia renal progresiva). Sin embargo, £5% de la hipertensión en adultos se debe a causa renovascular (con obstrucción de la arteria renal principal o segmentaria y aumento demostrable en la secreción de renina en el lado obstruido).

Las alteraciones cutáneas pueden incluir palidez, que sugiere anemia y que se suele asociar con la enfermedad renal; escoriaciones, que indican prurito, e infecciones (ántrax y celulitis), que se pueden deber a la glomerulonefritis. Las lesiones cutáneas por vasculitis o endocarditis pueden sugerir la causa posible de la enfermedad renal.

Las alteraciones retinianas en oftalmoscopia pueden incluir hemorragias, exudados y edema de papila como signos de edema cerebral asociados con la hipertensión maligna o con alteraciones metabólicas.

Otras alteraciones que indican enfermedad urinaria son la estomatitis, un aliento con olor a amoníaco y un aumento del tamaño de los riñones, la vejiga o la próstata en la exploración.

(c) Manual MERCK. Manual para médicos y estudiantes.