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BRONCOSCOPIA

La broncoscopia permite la visualización directa de las vías aéreas altas y del árbol traqueobronquial, con obtención de muestras de secreciones y células de las vías respiratorias y realización de biopsias de las vías aéreas, del pulmón y de las estructuras mediastínicas. La broncoscopia se utiliza para el diagnóstico y el tratamiento (v. tabla 65-1 ). Los sistemas de imagen broncoscópica con fluorescencia se encuentran en fases iniciales de desarrollo y pueden tener importancia para el diagnóstico visual de la displasia bronquial y el carcinoma in situ.

El broncoscopio flexible ha sustituido al broncoscopio rígido prácticamente en todas las indicaciones diagnósticas, ya que tiene un mejor perfil de seguridad y se manipula con más facilidad. La broncoscopia flexible es mejor tolerada por los pacientes con mínima o nula sedación y permite una visualización excelente de las vías aéreas superiores y del árbol traqueobronquial, incluso de los bronquios subsegmentarios, en ocasiones hasta los de 6.ª; o 7.ª; generación.

Se puede realizar una broncoscopia rígida para tratar las obstrucciones de las vías aéreas de mayor calibre mediante dilataciones, colocación de stents o resección de masas bronquiales. Las indicaciones terapéuticas incluyen el tratamiento de la hemoptisis masiva, la colocación de stents bronquiales, la dilatación del árbol traqueobronquial, la fotorresección con láser (neodinio:ytrio-aluminio-granete) de las neoplasias de las vías aéreas, la colocación de braquicatéteres para radiación endobronquial, la extracción de cuerpos extraños no accesibles para el fibrobroncoscopio flexible y la extracción de broncolitos. También se emplea en niños. La broncoscopia rígida obliga casi siempre a realizar anestesia general (aunque la anestesia local y la sedación pueden resultar útiles); sus complicaciones principales se relacionan con las de la anestesia general. No se debe realizar en pacientes con lesiones de columna cervical, mandíbula o cráneo, que impiden la extensión del cuello y la colocación de la mandíbula.

Entre las contraindicaciones destacan la falta de cooperación o resistencia del paciente; un estado cardiovascular inestable por hipotensión, disminución del gasto cardíaco, arritmias o cardiopatía isquémica; una diátesis hemorrágica no corregida (la tromboastenia de la uremia resulta especialmente problemática); anemia grave, e hipersensibilidad a la lidocaína. La broncoscopia electiva se debe retrasar 6 sem en los pacientes con un IM agudo. Si un paciente tiene un intercambio de gases inestable, un transporte sistémico de O2 inadecuado o un broncospasmo activo, la broncoscopia se debe realizar con seguridad intubando al paciente y ventilándolo.

Se puede hacer la broncoscopia ambulatoriamente o con el paciente ingresado, así como en pacientes sometidos a ventilación mecánica. El paciente no debe comer al menos durante las 4 h previas a la broncoscopia. La broncoscopia electiva se realiza con el paciente en decúbito supino o semisentado. Se necesita un acceso i.v., se controla de forma intermitente la presión arterial, se realiza una oximetría continua y se controla el ECG. La fluoroscopia no es esencial, pero puede resultar útil en muchos casos. La broncoscopia en vídeo permite la visualización y recoge de forma fotográfica las lesiones de las vías aéreas.

La premedicación típica es 0,01 mg/kg de atropina i.m. o i.v. para reducir las secreciones y el tono vagal y 60 mg de codeína i.m. para suprimir la tos. No se necesitan otros sedantes ni narcóticos, aunque pueden mejorar la comodidad del paciente y reducir la tos. Todos los pacientes deben recibir suficiente O2 suplementario para mantener >90% de la Hb saturada. El O2 se suele administrar mediante una cánula nasal. En muchos pacientes debe mantenerse el O2 durante hasta 8 h después del procedimiento.

La lidocaína tópica (nebulizador o aerosol) o el bloqueo del nervio laríngeo superior se emplean para anestesiar la faringe y las cuerdas vocales. Se pasa el broncoscopio flexible a través del orificio nasal, lubricado con lidocaína al 2%, o a través de la boca empleando un bloqueante para la mordida. Después de inspeccionar la faringe y la laringe, se introduce el broncoscopio a través de las cuerdas vocales durante la inspiración. Se instila más lidocaína a través del tubo según sea necesario durante el procedimiento, aunque se intenta limitar la cantidad total empleada a 300 mg.

Los procedimientos auxiliares se realizan, según sea preciso, con fluoroscopia o sin ella. Tras la broncoscopia, se vigila al paciente al menos durante 4 h, aunque el tiempo depende de la cantidad de técnicas auxiliares ejecutadas. Si se realiza una biopsia transbronquial, se debe descartar la presencia de neumotórax mediante radioscopia antes de que el paciente deje la sala de broncoscopias. En todos los pacientes se debe hacer una radiología de tórax postero-anterior y lateral a las 2 a 4 h de la técnica y el paciente no debe tomar nada por boca hasta 4 h después o hasta haber recuperado por completo la sensibilidad de la nasofaringe cuando traga.

Las complicaciones incluyen una morbilidad en 8 a 15 de cada 10.000 pacientes y muerte en 1 a 4 de cada 10.000 pacientes. Los pacientes de mayor riesgo son los ancianos y los que presentaban una EPOC grave, enfermedad coronaria, neumonía con hipoxemia, neoplasias evolucionadas o disfunción mental. Muchas de las complicaciones, como la depresión respiratoria y, con menos frecuencia, la toxicidad en el SNC o las convulsiones por absorción de lidocaína, se relacionan con el uso de sedantes o anestésicos. Otras complicaciones son el neumotórax (5% global, pero con cifras superiores cuando se obtiene una biopsia), hemorragia (rara, salvo que se obtenga una biopsia), arritmias cardíacas (contracciones auriculares prematuras en el 32% y ventriculares en el 20%), fiebre posbroncoscopia (16%) con neumonía en pocos casos y sin bacteriemia, broncospasmo (poco frecuente salvo que el paciente tenga un asma mal controlado) y laringospasmo (raro).

Volver a puntos clave     Procedimientos auxiliares. Se pueden realizar lavados con suero salino y aspiración de secreciones para estudio citológico sin aumentar el riesgo. El cepillado bronquial y el curetaje de las alteraciones de la mucosa aumentan el rendimiento de la citología, con escaso riesgo adicional, salvo en los pacientes urémicos. En el caso de las infecciones bacterianas del pulmón, la sensibilidad y la especificidad sólo son elevadas cuando se procesan las muestras con técnicas de cultivo cuantitativo. La biopsia endobronquial con pinzas es el procedimiento de elección para la toma de muestras de masas endobronquiales, cuyo riesgo adicional es prácticamente nulo, salvo en pacientes con una coagulopatía.

El lavado broncoalveolar (BAL) consigue una "biopsia líquida" de las vías aéreas distales y los alvéolos. Se enclava la punta del broncoscopio en los bronquios de tercera o cuarta generación, se infunde suero salino estéril, que luego se vuelve a aspirar, con la consiguiente recuperación de células, proteínas y microorganismos. El líquido sobrenadante y los restos celulares obtenidos con este procedimiento son útiles para el diagnóstico de tumores, procesos infecciosos (sobre todo en pacientes inmunodeprimidos) y neumopatías intersticiales. Su rendimiento es muy alto y sus riesgos mínimos. (Advertencia: Este procedimiento no es igual que el tratamiento de lavado de todo el pulmón con grandes volúmenes para la proteinosis alveolar; v. cap. 79 .)

La biopsia pulmonar transbronquial, realizada con unas pinzas a través del broncoscopio flexible, consigue pequeñas muestras de tejido alveolar y otros tejidos fuera de las vías aéreas. Se suele realizar en pacientes con infecciones pulmonares, neumopatías intersticiales difusas, linfangitis carcinomatosa o masas periféricas pulmonares no diagnosticadas >2 cm de diámetro y en los pacientes inmunodeprimidos con infiltrados, fiebre y alteraciones del intercambio de gases. Se puede realizar sin control radioscópico, aunque su uso puede reducir el riesgo de neumotórax. Aunque la ejecución de esta biopsia aumenta el riesgo de mortalidad a 12 por 10.000 pacientes y la morbilidad a 27 por 1.000, su rendimiento es tan elevado que suele evitar la realización de una toracotomía abierta, sobre todo cuando se combina con un lavado broncoalveolar. Las principales contraindicaciones son los defectos de la coagulación no corregibles, la hipertensión pulmonar, la inestabilidad cardiopulmonar y la mala cooperación por parte del paciente.

La aspiración submucosa y transbronquial con aguja obtiene tejido de neoplasias endobronquiales, masas extrabronquiales y ganglios linfáticos subcarinales, paratraqueales y mediastínicos para estudios citológicos y cultivos, no añadiendo ningún riesgo a la broncoscopia habitual. Las complicaciones tienen relación con la anestesia general.

(c) Manual MERCK. Manual para médicos y estudiantes.