» Pruebas de laboratorio de la función tiroidea

Puntos clave:
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Determinación de la hormona estimulante del tiroides TSH sérica -- Determinación de la T4 total en suero -- Determinación directa de la T4 libre -- Estimación indirecta de la T4 libre -- Determinación de T3 total y T3 libre en suero -- Prueba de la hormona liberadora de tirotropina TRH -- Determinación de autoanticuerpos tiroideos -- Determinación de la tiroglobulina -- Prueba de captación de yodo radiactivo -- Gammagrafía tiroidea -]

 

Pruebas de laboratorio de la función tiroidea

Volver a puntos clave    Determinación de la hormona estimulante del tiroides (TSH) sérica: Medir la TSH sérica es la mejor manera de determinar la disfunción del tiroides. Unos resultados normales de la prueba excluyen esencialmente el hipertiroidismo o el hipotiroidismo, con la excepción de un hipertiroidismo secundario a un adenoma hipofisario secretor de TSH y de algunos pacientes con hipotiroidismo central debido a enfermedad del hipotálamo y/o la hipófisis. Estas patologías se exponen brevemente más adelante. El nivel sérico de TSH define también los síndromes de hipertiroidismo subclínico (TSH sérica inhibida) y de hipotiroidismo subclínico (TSH sérica aumentada), ambos asociados con niveles normales en suero de T4, T4 libre, T3 y T3 libre.

Los recientes ensayos de TSH en suero que utilizan la metodología del ensayo inmunométrico son mucho más sensibles y exactos que el ensayo de primera generación que utiliza el radioinmunoensayo. Esta sensibilidad permite la diferenciación entre los niveles extremadamente bajos o indetectables encontrados en el hipertiroidismo verdadero y los niveles inferiores a los normales encontrados en determinados pacientes, como por ejemplo pacientes con el síndrome del enfermo eutiroideo (v. más adelante). Los ensayos inmunométricos de segunda generación (IEMA, IFMA e ICMA) tienen una sensibilidad funcional de 0,01 a 0,02 mU/l. Los ensayos de tercera generación (algunos ICMA) tienen una sensibilidad funcional de 0,01 a 0,02 mU/l. Los ensayos de cuarta generación en desarrollo tienen una sensibilidad funcional de 0,001 a 0,002 mU/l.

Volver a puntos clave    Determinación de la T4 total en suero: La T4 total en suero se determina con mayor frecuencia mediante ensayo inmunométrico que utiliza marcado isotópico (IRMA) o no isotópico, como una enzima (ensayo inmunoenzimométrico [IEMA]), un fluoróforo (ensayo inmunofluorométrico [IFMA]) o un compuesto quimioluminiscente (ensayo inmunoquimioluminométrico [ICMA]). Los ensayos inmunométricos miden la T4 total, tanto la hormona ligada como la hormona libre, aunque casi toda la T4 está ligada a proteínas. Estos ensayos son sencillos, baratos y rápidos. La T4 total es una medida directa de la T4, no afectada por contaminación de yodo no ligado a la T4. No obstante, los cambios en los niveles de proteínas séricas transportadoras producen cambios correspondientes en la T4 total, aun cuando la T4 libre fisiológicamente activa no se modifique. Por tanto, un paciente puede ser normal fisiológicamente pero tener un nivel anormal de T4 total en el suero.

Es muy frecuente que la globulina transportadora de tiroxina (TBG) aumente en el embarazo, en el tratamiento con estrógenos o anticonceptivos orales y en la fase aguda de la hepatitis infecciosa. La TBG también puede estar disminuida genéticamente por una anomalía ligada al cromosoma X.

La TBG está disminuida principalmente por los esteroides anabólicos, como la testosterona, y por cantidades excesivas de corticosteroides. También puede estar disminuida genéticamente. Por último, las dosis grandes de fármacos como la difenilhidantoína y la aspirina y sus derivados desplazan a la T4 de sus lugares de fijación en la TBG, produciendo con ello resultados falsamente bajos del nivel sérico de T4 total.

Volver a puntos clave    Determinación directa de la T4 libre: Dado que las hormonas tiroideas libres están disponibles para los tejidos periféricos, determinar directamente la T4 libre en el suero evita los peligros de la interpretación de los niveles de T4 total, que están influidos por el nivel de proteínas de fijación. Así, los niveles de T4 libre en suero diagnostican con más exactitud la función tiroidea verdadera que la T4 total. La determinación directa del nivel de T4 libre en suero se valora con mayor exactitud mediante diálisis de equilibrio, la cual es engorrosa, cara, técnicamente exigente y no está disponible en la mayoría de los laboratorios comerciales. Este método separa la hormona ligada de la libre. El parámetro estándar ("piedra de toque") de la determinación de la T4 libre en suero es la diálisis de equilibrio durante toda la noche del suero que contiene T4-I125; el porcentaje de T4 libre se calcula determinando las cuentas totales en el dializado divididas por la T4-I125 total añadida al suero y multiplicadas por la concentración de T4 total. Está disponible una versión simplificada en forma de reactivos listos para usar; la T4 libre se determina en el dializado mediante inmunoensayo.

Volver a puntos clave    Estimación indirecta de la T4 libre: Estas determinaciones son fácilmente accesibles, son más sencillas y coinciden extremadamente bien con los métodos para medir directamente la T4 libre mencionados antes. Los métodos basados en índices requieren dos pruebas independientes, una que determina la T4 total en suero y otra que mide el cociente de fijación de la hormona tiroidea o la captación de resina de T3. El índice de T4 libre se calcula entonces utilizando las concentraciones de T4 total y de TBG, el cociente de fijación de hormona tiroidea o la captación de resina con T3. El índice es directamente proporcional al nivel de T4 libre. Los métodos de inmunoensayo son estandarizados frente a una determinación directa de T4 libre mediante diálisis de equilibrio, por lo cual los resultados se expresan en unidades absolutas (ng/dl o pmol/l). Los dos métodos utilizados más comúnmente son un inmunoensayo en dos pasos y uno en un paso que utiliza un análogo de la T4. Estos ensayos no están completamente libres de la influencia de las proteínas de fijación o de sustancias presentes en el suero que puedan originar falsos aumentos o disminuciones de los niveles de T4 libre.

Volver a puntos clave    Determinación de T3 total y T3 libre en suero: Dado que la T3 está firmemente ligada a la TBG (aunque 10 veces menos que la T4), pero no a la transtiretina, los niveles de T3 total sérica medidos por los mismos métodos descritos antes para la T4 total estarán influidos por las alteraciones en el nivel de TBG sérica y por los fármacos que afectan a la fijación a la TBG. Los niveles de T3 libre en el suero se determinan con los mismos métodos directo e indirecto descritos anteriormente para la T4.

Volver a puntos clave    Prueba de la hormona liberadora de tirotropina (TRH): Se determina la TSH sérica antes y después de una inyección i.v. de 500 mg de TRH sintética. En condiciones normales se produce un rápido aumento de los niveles de TSH de 5 a 25 mU/ml, alcanzando un máximo a los 30 min y restableciéndose la normalidad hacia los 120 min. El aumento es exagerado en el hipotiroidismo primario. La prueba de TRH puede ser útil para diferenciar el hipotiroidismo hipofisario del hipotalámico. Los pacientes con un hipotiroidismo secundario a una deficiencia hipofisaria tienen una respuesta de TSH nula o disminuida a la TRH. Los pacientes con un trastorno hipotalámico que tienen una reserva deficiente de TRH y una reserva hipofisaria normal liberan habitualmente cantidades normales de TSH en respuesta a la TRH, aunque la liberación puede ser tardía y prolongada, ocasionando un desplazamiento en el tiempo de liberación. En el hipertiroidismo, la liberación de TSH permanece inhibida, incluso en respuesta a TRH en inyección, como consecuencia de los efectos inhibidores de la T4 y la T3 libres elevadas sobre las células tirotropas hipofisarias. En cualquier caso, con los ensayos de TSH más modernos, la prueba de TRH se necesita raras veces para diagnosticar la disfunción tiroidea porque la TSH sérica basal es proporcional a la respuesta de TSH a la TRH.

Volver a puntos clave    Determinación de autoanticuerpos tiroideos: En casi todos los pacientes con tiroiditis de Hashimoto se muestran autoanticuerpos contra la peroxidasa tiroidea y, con menos frecuencia, contra la tiroglobulina, y los autoanticuerpos contra la peroxidasa tiroidea se detectan habitualmente en los pacientes con enfermedad de Graves. Esas dos clases de anticuerpos se determinan comúnmente mediante enzimoinmunoensayos; una prueba de autoanticuerpos contra la peroxidasa tiroidea ha sustituido a la antigua prueba de aglutinación con eritrocitos tratados con tanino para autoanticuerpos antimicrosómicos (M) tiroideos. Un autoanticuerpo dirigido contra el receptor de TSH de la célula folicular tiroidea (TRAb) causa el hipertiroidismo en la enfermedad de Graves. Para determinar los TRAb se utilizan dos métodos generales. Los ensayos de unión-inhibición de TSH determinan la capacidad de la IgG sérica para inhibir la unión de TSH-I125 a receptores de TSH solubilizados. El ensayo del anticuerpo estimulante del tiroides mide la capacidad de esas IgG para estimular la generación de AMPc o la captación de I125 en diferentes sistemas biológicos, por ejemplo, cultivos en monocapa de células tiroideas aisladas, células foliculares de rata cultivadas (FRTL-5) o células tiroideas obtenidas de tejido humano o porcino. Por último, se pueden detectar anticuerpos contra T4 y T3 en pacientes con enfermedad tiroidea autoinmune y pueden afectar a las determinaciones de T4 y T3, pero casi siempre carecen de importancia clínica.

Volver a puntos clave    Determinación de la tiroglobulina: El tiroides es la única fuente de esta glucoproteína yodada de alto peso molecular, la cual se detecta fácilmente en pacientes normotiroideos y suele estar elevada en pacientes con bocio no tóxico y tóxico. La utilidad principal de la tiroglobulina sérica está en la evaluación de pacientes después de una tiroidectomía casi total o total, con o sin ablación por I131, para el cáncer tiroideo diferenciado. Los valores de tiroglobulina sérica normales o elevados indican la presencia de tejido tiroideo residual normal o maligno en pacientes que reciben dosis supresoras de TSH de l-tiroxina o tras la interrupción de la l-tiroxina. El principal problema del ensayo inmunométrico actual y de los métodos de inmunoensayo en la determinación de la tiroglobulina sérica es la presencia de anticuerpos de tiroglobulina, lo cual suele conducir a una infravaloración de la tiroglobulina sérica.

Volver a puntos clave    Prueba de captación de yodo radiactivo: Esta prueba tiene inconvenientes de coste, tiempo y molestias para el paciente. El isótopo de elección es el I123, que expone al paciente a una radiación débil en rápida desaparición. Es valiosa para el diagnóstico diferencial del hipertiroidismo, que se estudia más adelante. La captación de I123 por el tiroides varía ampliamente con la ingestión de yodo y será baja en los pacientes expuestos a un exceso de yodo. Puede ser útil para calcular la dosis de I131 en el tratamiento del hipertiroidismo.

Volver a puntos clave    Gammagrafía tiroidea: La gammagrafía con radioyodo o tecnecio-99m no es una exploración de rutina. Es útil para determinar anomalías estructurales del tiroides y para evaluar el bocio nodular tiroideo, especialmente un nódulo solitario, y para determinar su estado funcional, es decir, si es "caliente" o "frío".

(c) Manual MERCK. Manual para médicos y estudiantes.